• Door wie wordt het HSMR model gemaakt? 
• Wat is het verschil tussen het HSMR model van het CBS en het eerdere model (van Dr Foster)?
• Hoe zit het met de validiteit en betrouwbaarheid van de HSMR?
  
• Welke diagnosegroepen worden meegenomen in de HSMR? 
  
• Voor welke factoren wordt in de HSMR gestandaardiseerd?
• In ons ziekenhuis worden veel zware patiënten opgenomen, wordt de HSMR hierdoor hoger?
• Worden dagopnames meegenomen in de berekening van de gestandaardiseerde sterftecijfers?Wordt er ook rekening gehouden met de status van de organisatie? Bijvoorbeeld of het een Universitair Medisch Centrum of een Topklinisch ziekenhuis betreft? 
  
• Welke diagnose wordt gebruikt, die van opname of die van ontslag?
• Welke diagnosen worden meegewogen in de Charlson index voor comorbiditeit?
• Wat is het verschil tussen de HSMR methodiek en SMR’s berekend volgens klinische databases als NICE of de EUROSCORE?
• Welke stappen kan ik nemen om de HSMR van ons ziekenhuis nader te analyseren? 
• Wordt er rekening gehouden met het feit dat in ons ziekenhuis veel patiënten komen met een lage sociaal-economische status?
• In ons ziekenhuis worden veel patiënten voor palliatieve zorg opgenomen, omdat we geen hospice in de buurt hebben. Wat is het effect hiervan op de gestandaardiseerde sterftecijfers (HSMR)?
  
• Wordt in de HSMR rekening gehouden met doorverwijzing van patiënten?
  
• Wat zijn de voorwaarden om een betrouwbare HSMR voor een ziekenhuis te kunnen berekenen? 

Door wie wordt het HSMR model gemaakt?

De HSMR methodiek is zo'n 13 jaar geleden ontwikkeld door de Engelse professor Brian Jarman van Imperial College. Het Engelse bedrijf Dr Foster past de HSMR al ongeveer 10 jaar toe in een applicatie waarmee ziekenhuizen hun cijfers maandelijks kunnen monitoren (Real Time Monitoring, RTM). Daarvoor wordt het model jaarlijks vernieuwd, in samenwerking met de methodologen van het Imperial College.

De HSMR is in Nederland voor het eerst door Brian Jarman berekend in 2005. Vanaf 2007 is Real Time Monitoring ook voor ziekenhuizen in Nederland beschikbaar en wordt ook het Nederlandse model jaarlijks vernieuwd, in samenwerking met Imperial College. Sinds 2011 wordt het HSMR model in Nederland berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Ze hebben daarvoor opdracht gekregen van Dutch Hospital Data (DHD). Dit model van het CBS is op 20 december 2011 openbaar gemaakt en zal in Real Time Monitoring worden ingebouwd.

Wat is het verschil tussen het HSMR model van het CBS en het eerdere model (van Dr Foster)?

Het CBS heeft een aantal veranderingen in het model doorgevoerd. De belangrijkste veranderingen staan hieronder op een rij.

• Het model is gebaseerd op LMR data van 2007-2010. Data van voor 2007 is dus niet meegenomen
• Alleen klinische opnames worden meegenomen - patiënten die in dagopname zijn overleden zijn dus niet meegenomen
• Patiënten van buiten Nederland zijn niet meegnomen
• Voor ernst van subdiagnose (variatie binnen een diagnosegroep) wordt een nieuwe indeling gebruikt, gebaseerd op mortaliteit in de Nederlandse populatie
• De Charlson index wordt niet meer gebruikt, maar de 17 individuele comorbiditeiten uit de Charlson index worden ieder als variabele in het model meegenomen

Hoe zit het met de validiteit en betrouwbaarheid van de HSMR?

“De HSMR is niet betrouwbaar” is een uitspraak die nog wel eens wordt gedaan. Er is echter een onderscheid tussen de validiteit en de betrouwbaarheid. De validiteit van het HSMR model is goed; de c-statistiek, een statistische maat voor de voorspellende waarde van het model, is goed. De betrouwbaarheid heeft betrekking tot de onderliggende gegevens. Voor een ziekenhuis met onbetrouwbare of onvolledige LMR gegevens kan geen betrouwbare HSMR worden berekend. Maar dit wil niet zeggen dat de HSMR methode op zich onbetrouwbaar is.

Terug naar boven

Welke diagnosegroepen worden meegenomen in de HSMR? 

De HSMR is opgebouwd uit de 50 diagnosegroepen die landelijk 80% van de ziekenhuissterfte veroorzaken. De diagnosegroepen zijn een verzameling van onderliggende ICD9 codes, volgens de internationaal gebruikte Clinical Classification System (CCS) indeling (overzicht ICD-9 codes per CCS diagnosegroep). De volgende 50 diagnosegroepen maken deel uit van de HSMR:

1. Aandoeningen van vocht- en electrolythuishouding
2. Acute cerebrovasculaire aandoening
3. Acuut en niet gespecificeerd nierfalen
4. Acuut myocardinfarct
5. Alvleesklierkanker
6. Aneurysmata van aorta- en perifere en viscerale arteriën
7. Aspiratie pneumonie, door voedsel of braken
8. Blaaskanker
9. Borstkanker
10. Chronic obstructive pulmonary disease en bronchiectasie
11. Chronisch nierfalen
12. Colonkanker
13. Coma, stupor en hersenbeschadiging
14. Complicatie van apparatuur, implantaat of transplantaat
15. Complicatie van chirurgische procedure of medische zorg
16. Coronaire atherosclerose en overige hartaandoeningen
17. Darmobstructie zonder hernia
18. Deficiënties en andere anemie
19. Diabetes mellitus met complicatie
20. Diverticulose en diverticulitis
21. Galwegaandoening
22. Gastro-intestinale bloeding
23. Hartfalen, zonder hypertensie
24. Hartklepaandoeningen
25. Hartritmestoornis
26. Hartstilstand en ventrikelfibrilleren
27. Heupfractuur
28. Intracraniaal letsel
29. Kanker van rectum of anus
30. Leukemie
31. Leveraandoening, alcoholgerelateerd
32. Longkanker/ bronchuskanker
33. Maagkanker
34. Metastasen
35. Niet nader gespecificeerde tumoren of tumoren van onzekere aard
36. Non-Hodgkin lymfoom
37. Overige aandoeningen van de lage luchtwegen
38. Overige circulatoire aandoeningen
39. Overige gastro-intestinale aandoeningen
40. Overige leveraandoeningen
41. Perifere en viscerale atherosclerose
42. Pleuritis, pneumothorax, klaplong
43. Pneumonie
44. Prostaatkanker
45. Pulmonale hypertensie
46. Sepsis (behalve tijdens bevalling)
47. Shock
48. Slokdarmkanker
49. Trombose van aorta- en perifere en viscerale arteriën
50. Urineweginfectie 

Terug naar boven

Voor welke factoren wordt in de HSMR gestandaardiseerd?

Momenteel wordt de HSMR voor de volgende factoren gestandaardiseerd:

• Jaar
• Leeftijd
• Geslacht
• Diagnosegroep
• Ernst van diagnose (binnen een diagnosegroep)
• Comorbiditeit (17 comorbiditeiten die onderdeel uitmaken van de Charlson index)
• Sociaal economische status
• Maand van opname
• Urgentie van opname
• Herkomst van de patiënt

Jaarlijks wordt een nieuw standaardisatiemodel gemaakt op basis van het landelijke LMR bestand. Dan wordt gekeken of er een nieuwe factor meegenomen moet worden in de modellering. De herkomst van de patiënt heeft er bijvoorbeeld niet altijd ingezeten. Het is van belang om ieder jaar een nieuw model te maken om rekening te houden met landelijke ontwikkelingen. Denkt u bijvoorbeeld aan de dalende trend in ziekenhuissterfte, maar ook aan veranderingen/ verbeteringen in de manier van vastleggen (coderen). Veel ziekenhuizen verbeteren de registratie van nevendiagnosen: dit zal uiteindelijk de mate van invloed van de factor  comorbiditeit in het standaardisatiemodel verkleinen. Vandaar dat dit ieder jaar opnieuw dient te gebeuren. 

Terug naar boven

In ons ziekenhuis worden veel zware patiënten opgenomen, wordt de HSMR hierdoor hoger? 

In de HSMR wordt de sterfte gestandaardiseerd voor case-mix factoren (jaar, leeftijd, geslacht, hoofddiagnose, comorbiditeit, sociaal economische status, maand van opname, urgentie van de opname en herkomst). Zware patiënten hebben vaak ook een hoge kans op sterfte, door bijvoorbeeld een ‘zware’ hoofddiagnose, hoge leeftijd, veel comorbiditeit en urgente opname. Als deze patiënt overlijdt, zal deze door de hoge sterftekans relatief weinig bijdragen aan de HSMR.

Terug naar boven

Worden dagopnames meegenomen in de berekening van de gestandaardiseerde sterftecijfers?

Voorheen werden alleen patiënten die in dagopname overleden meegenomen. In het huidige model van het CBS worden alleen klinische opnames meegenomen. 

Terug naar boven

Wordt er ook rekening gehouden met de status van de organisatie? Bijvoorbeeld of het een Universitair Medisch Centrum of een Topklinisch ziekenhuis betreft? 

Er wordt in het standaardisatiemodel geen rekening mee gehouden of het ziekenhuis een algemeen ziekenhuis een UMC, of een topklinisch ziekenhuis is,. Het uitgangspunt van de HSMR is namelijk dat er alleen wordt gestandaardiseerd voor kenmerken van de patiënt en niet kenmerken van de organisatie. Deels wordt met een topklinische/ academische functie rekening gehouden doordat er wel wordt gestandaardiseerd voor herkomst van de patiënt.

Terug naar boven

Welke diagnose wordt gebruikt, die van opname of die van ontslag?

Er bestaat vaak verwarring over de vraag welke diagnose wordt gebruikt. De termen ontslagdiagnose, opnamediagnose, hoofddiagnose, primaire diagnose en doodsoorzaak worden allemaal gebruikt. Het gaat bij de HSMR en de cijfers in RTM om de diagnose die de reden was voor de opname. Als een patiënt dus bijvoorbeeld binnenkomt met een gebroken heup en gedurende de opname een pneumonie krijgt en daaraan overlijdt, is de diagnose in RTM de heupfractuur; dat was immers de reden van opname. Stel dat iemand met buikpijn het ziekenhuis binnenkomt vervolgens blijkt tijdens de opname dat het een blindedarmontsteking is, dan wordt de diagnose appendicitis (en niet buikpijn; dit is immers geen diagnose maar een symptoom).

Terug naar boven

Welke diagnosen worden meegenomen als comorbiditeit?

In onderstaande tabel staan de aandoeningen die onderdeel zijn van de Charlson index. In het CBS model wordt niet de Charlson index gebruikt, maar worden deze 17 comorbiditeiten als aparte variabelen meegenomen in het model.    

 *het officiële gewicht van HIV is 6; dit is aangepast naar een gewicht van 2 vanwege de verbeterde prognose. 
Bron: Sundararajan et al. New ICD-10 version of the Charlson Comorbidity Index predicted in-hospital mortality. Journal of Clinical Epidemiology, 2004

Terug naar boven

Wat is het verschil tussen de HSMR methodiek en SMR’s berekend volgens klinische databases als NICE of de EUROSCORE?

Ten eerste maakt de HSMR methodiek gebruik van beschikbare (administratieve) data. Voor NICE of EUROSCORE is het vastleggen van gedetailleerde (klinische) waarden nodig. Daarnaast richten methodieken als NICE of de EUROSCORE zich op een specifieke (hoogrisico) afdelingen of patiëntgroepen. De HSMR methodiek is afdelingsoverstijgend, omdat het de patiënt als het ware volgt van opname tot ontslag en dus door het hele ziekenhuis.

Terug naar boven

Welke stappen kan ik nemen om de HSMR van ons ziekenhuis nader te analyseren? 

Om de HSMR van uw ziekenhuis nader te analyseren, raden we aan stapsgewijs te werk te gaan zoals op deze pagine omschreven. Uiteraard kunt u met Real Time Monitoring (RTM) o.a. de HSMR nader analyseren en inzoomen op patiëntgroepen en onderliggende cases. Ook krijgt u met RTM een actueel beeld van de HSMR en overige cijfers; er is maandelijks een update met de meest recente LMR gegevens van uw ziekenhuis.

Terug naar boven

Wordt er rekening gehouden met het feit dat in ons ziekenhuis veel patiënten komen met een lage sociaal-economische status?

Een van de standaardisatiefactoren in het HSMR model is de sociaal economische status, die gekoppeld is aan de 4-positie postcode van de patiënt. Uiteraard zijn er uitzonderingsgevallen, waarbij bijvoorbeeld een villa aan de rand van een achterstandswijk staat. Maar er wordt per diagnosegroep gekeken of de sociaal economische satus invloed heeft op de sterftekans; alleen als dat zo is, wordt ervoor gestandaardiseerd. 

Terug naar boven

In ons ziekenhuis worden veel patiënten voor palliatieve zorg opgenomen, omdat we geen hospice in de buurt hebben. Wat is het effect hiervan op de gestandaardiseerde sterftecijfers (HSMR)?

In Nederland hebben niet alle ziekenhuizen een hospice in de buurt, waardoor patiënten vaker in het ziekenhuis overlijden dan in ziekenhuizen die wel een hospice in de buurt hebben waar ze deze patiënten naar doorverwijzen. Door nadere analyse van uw (HSMR)cijfers kan duidelijk worden om hoeveel patiënten het gaat en hoe groot de invloed op de cijfers is. 
In Engeland wordt gecodeerd wanneer patiënten voor palliatieve doeleinden worden opgenomen. Dit wordt als verklarende factor meegenomen in de modellering. In Nederland wordt dit item niet gecodeerd, hierdoor kan het   dus helaas (nog) niet worden meegenomen in de modellering. Wellicht dat dit wel een item wordt in de nieuwe Landelijke Basisregistratie Ziekenhuizen (LBZ, de opvolger van de LMR). Deze patiënten zullen dan een sterftekans van 100% toegekend krijgen. Het is wel van belang dat dit item strikt wordt gedefinieerd en vastgelegd. Alleen patiënten waarvan bij opname is vastgesteld dat het om palliatieve patiënten gaat, zouden palliatief mogen worden genoemd.

Terug naar boven

Wordt in de HSMR rekening gehouden met doorverwijzing van patiënten? 

Een van de standaardisatiefactoren van de HSMR is de herkomst van de patiënt: of de patiënt uit de eigen woonomgeving, of uit een ander ziekenhuis wordt doorverwezen. Hierdoor  wordt er rekening gehouden met doorverwijzing van patiënten tussen ziekenhuizen. Per diagnosegroep wordt gekeken of deze factor invloed heeft op de sterftekans. Als dat het geval is, wordt voor die diagnosegroep de herkomst van de patiënt meegnomen in het standaardisatiemodel. 

Terug naar boven

Wat zijn de voorwaarden om een betrouwbare HSMR voor een ziekenhuis te kunnen berekenen? 

Een aantal globale checks worden op de LMR gegevens gedaan om per ziekenhuis te kijken of een betrouwbare HSMR te berekenen is. Uiteraard zijn dit slechts kwantitatieve checks, die nog niets zeggen over de inhoudelijke juistheid van de gegevens. Maar het is een indicatie. Als aan deze checks niet voldaan wordt, is de HSMR berekening in ieder geval niet betrouwbaar genoeg. De inhoudelijke juistheid van de codering kan worden onderzocht door met RTM cases te selecteren en daarbij de gecodeerde gegevens naast het patiëntendossier en bv. de ontslagbrief te houden. Dan wordt al snel duidelijk of bijvoorbeeld de juiste hoofddiagnose en nevendiagnosen zijn vastgelegd. Als dit niet het geval is, dan kan dat twee oorzaken hebben: enerzijds kan de verslaglegging in de ontslagbrief onvolledig zijn. De codeur heeft dan onvoldoende informatie gekregen om volledig te coderen. Anderzijds kan het zijn dat de codeur bijvoorbeeld een verkeerde code heeft gebruikt. Een oorzaak hiervan kan zijn dat er onduidelijkheid is over gehanteerde terminologie. Hoe moet een codeur bijvoorbeeld ‘Acuut coronair syndroom’ coderen? Het is goed als codeurs en artsen hier afspraken over maken, zodat er duidelijkheid is over wat wordt bedoeld. 

HSMR checks: bij de berekening van de HSMR worden de volgende checks gedaan om te kijken of de LMR gegevens van een ziekenhuis betrouwbaar genoeg zijn voor het berekenen van de HSMR: 

Terug naar boven